1. MENTIONS DEVANT FIGURER SUR LE MANDAT DÉLIVRÉ PAR LE REDEVABLE
2. À LA SOCIÉTÉ HABILITÉE LUI FOURNISSANT UN SERVICE DE TÉLÉPÉAGE
Coordonnées du signataire : | |
Personne physique | Nom, prénom et adresse postale |
Personne morale | Raison sociale et adresse postale |
Fonction du signataire : représentant légal ou autre fonction d'une personne ayant le droit d'engager la personne morale | |
Pour chaque véhicule concerné : | |
Numéro et pays d'immatriculation | |
Qualité du redevable au regard du véhicule | Propriétaire, locataire/sous-locataire, utilisateur |
Mentions : | |
"Donne mandat à" | Raison sociale et adresse de la société habilitée lui fournissant un service de télépéage |
"Pour déclarer mon véhicule (ou mes véhicules) à l'enregistrement et pour acquitter la taxe due au titre de la taxe poids lourds pour mon compte" | |
Date et signature | |
3. Nota. - L'immatriculation du ou des véhicules concernés doit être précisée dans le mandat ou sur une liste annexée à celui-ci. Dans ce cas, celle-ci doit être mentionnée dans le mandat et être référencée ou au moins datée.