1. ATTESTATION DE FORMATION À LA FONCTION D'ACCOMPAGNATEUR
2. Délivrée en application de l'article 5 de l'arrêté du 16 juillet 2013 relatif à l'apprentissage de la conduite des véhicules à moteur de la catégorie B du permis de conduire à titre non onéreux (valable 5 ans)
3. Mme, M.
4. Nom de famille Prénom(s)
5. Titulaire de l'autorisation d'enseigner la conduite des véhicules à moteur de catégorie(s) :
6. N°
7. Certifie que Mme, M. (nom de famille)
8. Nom d'usage (le cas échéant)
9. Prénom(s)
10. Né(e) le .../.../..., à
11. Commune Département Pays
12. Domicilié(e)
13. Titulaire du permis de conduire de la catégorie B obtenue le .../.../...
14. A suivi à : Commune Département
15. Le(s).../.../..., quatre heures de formation afin d'assurer la fonction d'accompagnateur et d'utiliser le dispositif de double commande du véhicule d'apprentissage pour l'accompagnement de :
16. 1. Nom et prénom de l'apprenti conducteur (*) :
17. Né(e) le .../.../... à
18. Commune Département Pays
19. 2. Nom et prénom de l'apprenti conducteur (*) :
20. Né(e) le .../.../... à
21. Commune Département Pays
22. 3. Nom et prénom de l'apprenti conducteur (*) :
23. Né(e) le .../.../... à
24. Commune Département Pays
25. Signature du bénéficiaire de la formation
26. Signature de l'enseignant
27. Signature du titulaire de l'agrément et cachet de l'établissement
28. L'original de l'attestation est remis à l'accompagnateur bénéficiaire de la formation. Un autre exemplaire est conservé par l'établissement d'enseignement, à titre onéreux, de la conduite et de la sécurité routière, l'association ou par le centre de formation pendant une durée de cinq ans.
29. L'accompagnateur ne peut bénéficier que d'une seule attestation par période de cinq ans.
30. Cette attestation doit être présentée en cas de contrôle par les forces de l'ordre et à toute réquisition.
31. (*) L'accompagnateur est chargé de renseigner les rubriques relatives à chaque apprenti conducteur.