1. ATTESTATION POUR L'EXERCICE DE LA FONCTION D'ACCOMPAGNATEUR
2. Délivrée en application de l'article 6 de l'arrêté du 16 juillet 2013 relatif à l'apprentissage de la conduite des véhicules à moteur de la catégorie B du permis de conduire à titre non onéreux (valable cinq ans)
3. Le préfet du lieu de résidence (pour les enseignants de la conduite et de la sécurité routière) (1) : ;
4. ou
5. Le responsable hiérarchique (pour les délégués et inspecteurs du permis de conduire et de la sécurité routière) (1) : ;
6. Certifie que Mme, M. (nom de famille) :
7. Nom d'usage (le cas échéant) :
8. Prénom(s)
9. Né(e) le.../.../..., à
10. Commune Département Pays
11. En sa qualité de :
12. Enseignant de la conduite et de la sécurité routière, titulaire d'une autorisation d'enseigner en cours de validité (1) ;
13. Inspecteur du permis de conduire et de la sécurité routière (1) ;
14. Délégué au permis de conduire et à la sécurité routière (1),
15. peut exercer la fonction d'accompagnateur et utiliser le dispositif de double commande du véhicule d'apprentissage pour l'accompagnement de :
16. (1) Rayer les mentions inutiles.
17. 1. Nom et prénom de l'apprenti conducteur (*) :
18. Né(e) le .../.../..., à
19. Commune Département Pays
20. 2. Nom et prénom de l'apprenti conducteur (*) :
21. Né(e) le .../.../..., à
22. Commune Département Pays
23. 3. Nom et prénom de l'apprenti conducteur (*) :
24. Né(e) le .../.../..., à
25. Commune Département Pays
26. Signature du bénéficiaire de l'attestation
27. Signature du préfet
28. ou
29. Signature du responsable hiérarchique
30. L'original de l'attestation est remis à l'accompagnateur. Un autre exemplaire est conservé par le préfet ou le responsable hiérarchique pendant une durée de cinq ans.
31. L'accompagnateur ne peut bénéficier que d'une seule attestation par période de cinq ans.
32. Cette attestation doit être présentée en cas de contrôle par les forces de l'ordre et à toute réquisition.
33. (*) L'accompagnateur est chargé de renseigner les rubriques relatives à chaque apprenti conducteur.