1. TAXE POIDS LOURDS
2. Décret n° 2011-991 du 23 août 2011
3. Demande d'agrément des personnels du prestataire commissionné
4. Demande de renouvellement d'agrément des personnels du prestataire commissionné
5. Informations relatives au prestataire commissionné
6. Demande effectuée par (identification du prestataire commissionné)
7. Adresse :
8. Affaire suivie par :
9. Coordonnées téléphoniques :
10. Mél :
11. Je soussigné (e) (nom, prénom),
12. agissant en qualité de (préciser la fonction exercée)
13. au sein de (identification du prestataire commissionné),
14. certifie que le candidat à l'agrément (nom, prénom)
15. est embauché dans notre société pour exercer les fonctions de
16. (préciser, la fonction doit être identifiée comme nécessitant un agrément) depuis le (date d'embauche).
17. (Signature et date)
18. Informations relatives au candidat
19. Informations personnelles
20. Nom de famille : Sexe : F M
21. Nom d'usage (s'il y a lieu) :
22. Prénom (s) :
23. Lieu de naissance : Date de naissance : _ _/ _ _/ _ _ _ _
24. Nationalité : Française Autre (préciser) :
25. N° NIR (sécurité sociale) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
26. Adresse personnelle :
27. Situation familiale
28. Célibataire
29. Marié (e)
30. Divorcé (e)
31. Veuf (ve)
32. PACS
33. Concubinage
34. Situation professionnelle
35. Fonctions pour lesquelles la demande d'agrément est demandée :
36. Références de l'agrément (s'il s'agit d'une demande de renouvellement) :
37. Pièces jointes
38. (cocher les pièces jointes à la demande)
39. Justificatif d'identité
40. Bulletin n° 3 du casier judiciaire de moins de trois mois
41. Attestation de l'autorité compétente du pays d'origine du candidat indiquant qu'il présente des garanties d'honorabilité et de probité et qu'il jouit de ses droits civiques dans ce pays
42. Attestation sur l'honneur du candidat indiquant qu'il présente des garanties d'honorabilité et de probité et qu'il jouit de ses droits civiques dans son pays
43. Attestation sur l'honneur du candidat indiquant qu'il n'est pas placé sous sauvegarde de justice, sous tutelle ou sous curatelle
44. Autre (préciser) :
45. Je soussigné (e) (nom et prénom du candidat)
46. certifie l'exactitude des renseignements indiqués (1).
47. (Date et signature du candidat)
48. Les informations vous concernant qui figurent dans le présent acte sont enregistrées et utilisées dans un traitement de données à caractère personnel de la douane. En application de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, vous pouvez obtenir communication de ces données ainsi que, en cas d'erreur, leur rectification ou leur suppression. Ces droits s'exercent directement auprès du service TPL à l'adresse suivante : DGDDI, STPL, 11, rue des Messageries, 57036 Metz.
49. (1) Alinéa 1 de l'article 441-6 du code pénal : Le fait de se faire délivrer indûment par une administration, publique ou par un organisme chargé d'une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amende.