1. 1. N° : ....
2. Code : ....
3. 2. Exportateur : ....
4. 3. Etat membre exportateur : ....
5. 4. Pays de destination : ....
6. 5. Description des produits et code de restitution : ....
7. 6. Quantité et identification de l'emballage : ....
8. 6.1. Masse brute (kilogramme) : .... Masse nette (kilogramme) : ....
9. 6.2. Unités (si les restitutions à l'exportation sont fixées par unités).
10. 6.3. Identification de l'emballage :
11. La quantité de produits en vrac ou le nombre et le type d'emballages ;
12. Conteneurs : nombre et type.
13. 7. Identité du moyen de transport :
14. 7.1. Document de transport : type, numéro et date.
15. 8. Lieu de déchargement :
16. 8.1. Lieu du contrôle (port, aéroport, gare ferroviaire) : ....
17. 9. Date d'arrivée au lieu de déchargement : ....
18. 9.1. Date du début du déchargement : ....
19. 9.2. Date de la fin du déchargement : ....
20. 10. Contrôle de la quantité : ....
21. 10.1. Méthodes : surveillance de la pesée, comptage et identification des produits lors du déchargement.
22. Description.
23. 10.2. Résultats et observations : ....
24. 11. Date et numéro du document douanier de mise à la consommation : ....
25. 12. Autres observations : ....
26. 13. Attestation délivrée par :
27. 13.1. Date et lieu : ....
28. 13.2. Nom, fonction et signature de la personne ayant contrôlé les marchandises.
29. 13.3. Signature et cachet de la société de contrôle : ....