1. 1. N° : ....
2. Code : ....
3. 2. Exportateur : ....
4. 3. Etat membre exportateur : ....
5. 4. Pays de destination : ....
6. 5. Lieu de déchargement : ....
7. 6. Description des produits et code de restitution :
8. 6.1. Masse brute (kilogramme) : ....
9. Masse nette (kilogramme) : ....
10. 6.2. Unités (si les restitutions à l'exportation sont fixées par unités) : ....
11. 6.3. Identification de l'emballage :
12. La quantité de produits en vrac ou le nombre et le type d'emballages ;
13. Conteneurs : nombre et type.
14. 7. Identité du moyen de transport :
15. 7.1. Document de transport : type, numéro et date.
16. 8. Lieu de déchargement :
17. 8.1. Lieu du contrôle (port, aéroport, gare ferroviaire) : ....
18. 9. Date d'arrivée au lieu de déchargement : ....
19. 9.1. Date du début du déchargement : ....
20. 9.2. Date de la fin du déchargement : ....
21. 10. Contrôle de la quantité :
22. 10.1. Méthodes : surveillance de la pesée, comptage et identification des produits lors du déchargement.
23. Description.
24. 10.2. Résultats et observations : ....
25. 11. Date du départ de la zone portuaire : le ... ou du ... au ....
26. 11.1. Moyen de transport : ....
27. 11.2. Déclaration de non-réexportation conformément aux dispositions de l'article 18, paragraphe 2, sous c : ....
28. 11.3 Destination finale (observations) : ....
29. 12. Autres observations : ....
30. 13. Attestation délivrée par : ....
31. 13.1. Date et lieu : ....
32. 13.2. Nom, fonction et signature de la personne ayant contrôlé les produits.
33. 13.3. Signature et cachet de la société de contrôle : ....