1. ATTESTATION BONIFICATION "GROS ROULEUR"
2. Veuillez compléter le cadre 1 et 1 bis ou 2, en fonction de la situation professionnelle du bénéficiaire :
3. • si le bénéficiaire de l'aide est salarié : l'attestation est renseignée et signée par l'employeur (cadre 1) et par le bénéficiaire de l'aide (cadre 1 bis)
4. • si le bénéficiaire de l'aide est un travailleur indépendant non salarié : l'attestation est à renseigner et à signer par le bénéficiaire de l'aide (cadre 2)
5. CADRE 1 : Je suis un travailleur salarié (cadre à compléter par l'employeur du bénéficiaire de l'aide)
6. Je soussigné [Nom Prénom] :
7. Agissant en qualité de [Fonction] :
8. Au sein de l'établissement [Raison sociale de l'entreprise du demandeur des aides] :
9. Numéro SIRET [14 chiffres] :
10. Situé au [Adresse du lieu de travail] :
11. J'atteste :
12. Être l'employeur de [Nom Prénom du salarié, bénéficiaire de l'aide] :
13. Né(e) le [Date de naissance] :
14. à [Département ou pays de naissance si à l'étranger] :
15. Demeurant [Adresse] :
16. Depuis le [Date d'embauche indiquée sur le contrat de travail] :
17. Que mon salarié effectue plus de 12 000 kilomètres par an dans le cadre de son activité professionnelle, exclusivement avec son véhicule personnel.
18. CADRE 1 bis : Je suis un travailleur salarié (cadre à compléter par le bénéficiaire de l'aide)
19. Je soussigné [Nom Prénom] :
20. Né(e) le [Date de naissance] :
21. à [Département ou pays de naissance si à l'étranger] :
22. Demeurant [Adresse] :
23. Agissant en qualité de salarié au sein de l'établissement susmentionné, j'atteste que j'effectue plus de 12 000 kilomètres par an dans le cadre de mon activité professionnelle, exclusivement avec mon véhicule personnel.
24. CADRE 2 : Je suis un travailleur indépendant non salarié
25. Je soussigné [Nom Prénom] :
26. Né(e) le [Date de naissance] :
27. à [Département ou pays de naissance si à l'étranger] :
28. Demeurant [Adresse] :
29. Agissant en qualité de travailleur indépendant au sein de l'établissement [Raison sociale de l'entreprise du demandeur des aides] :
30. Numéro SIRET [14 chiffres] :
31. Situé au [Adresse du lieu de travail] :
32. J'atteste que j'effectue plus de 12 000 kilomètres par an dans le cadre de mon activité professionnelle, exclusivement avec mon véhicule personnel.
33. Fait pour valoir ce que de droit,
34. A Le
35. Signature :