Article Annexe 1

1. FORMULAIRE DE DÉCLARATION D'EXPLOITATION D'UN APPAREIL DE BRONZAGE

2. Ce formulaire est à adresser à la direction départementale (de la cohésion sociale et) de la protection des populations (DD [CS] PP) du département du lieu d'utilisation de l'appareil.

3. Rappel des références réglementaires :

4. - décret n° 2013-1261 du 27 décembre 2013 relatif à la vente et à la mise à disposition du public de certains appareils utilisant des rayonnements ultraviolets, notamment son article 15 ;

5. - arrêté relatif à la traçabilité des appareils de bronzage et fixant les modalités du contrôle de ces appareils et les conditions d'accréditation des organismes chargés du contrôle.

6. 1° Coordonnées de l'établissement :

7. Nom de l'établissement :

8. N° SIRET :

9. Adresse :

10. Code postal :

11. Ville :

12. Téléphone : Fax :

13. Courriel :

14. Nature de l'établissement :

15. ☐ Indépendant

16. ☐ Lié à une chaîne ou à un groupement

17. Nom de la chaîne ou du groupement :

18. 2° Identité du déclarant :

19. Nom et prénom du déclarant :

20. Qualité du déclarant (directeur, responsable qualité, etc.) :

21. 3° Nombre d'appareils de bronzage faisant l'objet de la présente déclaration :

22. Nombre d'appareils de bronzage faisant l'objet de la déclaration d'exploitation :

23. 4° Nombre total d'appareils de bronzage :

24. Nombre d'appareils de bronzage mis à disposition du public au sein de l'établissement :

25. 5° Caractéristique de l'appareil de bronzage déclaré :

26. Nota. - La rubrique n° 5 doit être remplie pour chacun des appareils faisant l'objet d'une déclaration dans le cadre de ce formulaire.

27. 5°-1 Catégorie de l'appareil de bronzage :

28. ☐ UV1

29. ☐ UV3

30. Nota. - Les catégories d'appareil de bronzage sont définies aux dispositions des alinéas 1° et 3° de l'article 1er du décret n° 2013-1261 du 27 décembre 2013 et du dernier alinéa de l'article 2 du même décret.

31. 5°-2 Références de l'appareil de bronzage :

32. Marque :

33. Nom du modèle :

34. Numéro de série :

35. 5°-3 Nombre d'émetteurs ultraviolets haute pression de l'appareil de bronzage :

36. 5°-4 Nombre d'émetteurs ultraviolets basse pression de l'appareil de bronzage :

37. 5°-5 Code d'équivalence des émetteurs ultraviolets :

38. Nota. - Le code d'équivalence des émetteurs ultraviolets est défini à l'article 4 de l'arrêté relatif à la traçabilité des appareils de bronzage et fixant les modalités du contrôle de ces appareils et les conditions d'accréditation des organismes chargés du contrôle.

39. 5°-6 Circuit de distribution :

40. ☐ Appareil neuf

41. ☐ Appareil d'occasion

42. S'il s'agit d'un appareil d'occasion, provenance de l'appareil (exploitant d'appareil de bronzage, particulier...) :

43. 5°-7 Date de première mise à disposition de l'appareil de bronzage au public (JJ/MM/AAAA) :

44. 5°-8 Attestation de contrôle :

45. Date du dernier contrôle :

46. Nom de l'organisme ayant procédé au contrôle :

47. Nota. - La copie de l'attestation de contrôle de l'appareil, délivrée par un organisme de contrôle accrédité, doit être jointe à cette déclaration.

48. Nota. - la liste des organismes de contrôle accrédités au titre de cette activité de contrôle est disponible sur le site internet du COFRAC http://www.cofrac.fr/, rubrique "recherche par numéro de programme", programme d'inspection n° INF06 14.4.1.

49. 6° Personnels qualifiés :

50. Pour chaque établissement contrôlé, ce tableau liste le nombre de personnels employés qui sont utilisateurs qualifiés du ou des appareils de bronzage mis à disposition du public au sein de l'établissement :

51. Déclaration faite :

52. A :

53. Le :

54. Signature du déclarant :