1. FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE DESTRUCTION OU DE CESSION D'UN APPAREIL DE BRONZAGE
2. Ce formulaire est à adresser à la Direction départementale (de la cohésion sociale et) de la protection des populations (DD [CS] PP) du département où s'effectue la prestation.
3. Rappel des références réglementaires :
4. - décret n° 2013-1261 du 27 décembre 2013 relatif à la vente et à la mise à disposition du public de certains appareils utilisant des rayonnements ultraviolets, notamment son article 16 ;
5. - arrêté relatif à la traçabilité des appareils de bronzage et fixant les modalités du contrôle de ces appareils et les conditions d'accréditation des organismes chargés du contrôle.
6. 1° Coordonnées de l'établissement :
7. Nom de l'établissement :
8. N° SIRET :
9. Adresse :
10. Code postal :
11. Ville :
12. Téléphone: Fax :
13. Courriel :
14. Nature de l'établissement :
15. ☐ Indépendant
16. ☐ Lié à une chaîne ou à un groupement
17. Nom de la chaîne ou du groupement :
18. 2° Identité du déclarant :
19. Nom et prénom du déclarant :
20. Qualité du déclarant (directeur, responsable qualité, etc.) :
21. 3° Nombre total d'appareils de bronzage avant destruction ou cession :
22. Nombre d'appareils de bronzage mis à disposition du public au sein de l'établissement :
23. 4° Nombre d'appareils détruits ou cédés :
24. Nombre d'appareils de bronzage faisant l'objet de la déclaration de destruction ou de cession :
25. Nota. - La copie du récépissé de déclaration de l'appareil est jointe à cette déclaration.
26. 5° Caractéristique de l'appareil de bronzage faisant l'objet de la déclaration :
27. Nota. - La rubrique n° 5 doit être remplie pour chacun des appareils faisant l'objet d'une déclaration dans le cadre de ce formulaire.
28. 5°-1 Catégorie de l'appareil de bronzage :
29. UV1
30. UV3
31. Nota. - Les catégories d'appareil de bronzage sont définies aux dispositions des 1° et 3° de l'article 1er du décret n° 2013-1261 du 27 décembre 2013 et du dernier alinéa de l'article 2 du même décret.
32. 5°-2 Références de l'appareil de bronzage :
33. Marque :
34. Nom du modèle :
35. Numéro de série :
36. 5°-3 Date prévue ou effective de la destruction ou de la cession (JJ/MM/AAAA) :
37. 5°-4 Justificatif de destruction ou de cession :
38. Le justificatif de destruction ou de cession est annexé à la présente déclaration.
39. Nota. - Le modèle du justificatif de destruction ou de cession de l'appareil, est défini en annexe 3 de l'arrêté susvisé .
40. Déclaration faite :
41. A :
42. Le :
43. Signature du déclarant :