1. DEMANDE D'AGRÉMENT POUR DÉLIVRER UNE FORMATION EN OSTÉOPATHIE
2. Je soussigné, (préciser nom, prénom et qualité) ......................................................
3. ..........................................................................................................................
4. sollicite un agrément pour délivrer une formation en ostéopathie au sein de l'établissement suivant (préciser le nom de l'établissement) : ..............................
5. ................................................................................................................................................................................................................................
6. préciser l'adresse de l'établissement (en cas de plusieurs sites, préciser l'adresse du site principal de l'établissement) : .........................................................
7. .................................................................................................................................................................................................................................
8. Fait à :
9. Date :
10. Signature et cachet de l'établissement avec la qualité du signataire et l'adresse de l'établissement :
11. 1. Présentation de l'établissement de formation à l'ostéopathie
12. Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du
13. JOnº 0238 du 14/10/2014, texte nº 252. Capacité d'accueil de l'établissement de formation
14. Capacité maximale d'étudiants demandée pour l'accueil en formation
NOMBRE TOTAL D'ÉTUDIANTS | DONT NOMBRE D'ÉTUDIANTS | DONT NOMBRE D'ÉTUDIANTS | |
| 1re année | |||
| 2e année | |||
| 3e année | |||
| 4e année | |||
| 5e année | |||
| Nombre total maximal d'étudiants en formation |
15. 3. Adresse des locaux où est dispensée la formation
16. Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du
17. JOnº 0238 du 14/10/2014, texte nº 254. Equipe pédagogique, administrative et logistique
QUALITÉ | NOMBRE |
| Nombre de formateurs en équivalent temps plein | |
| Nombre de coordinateurs pédagogiques (effectifs physiques) | |
| Nombre de personnels administratifs et logistiques en équivalent temps plein |
18. 5. Observations complémentaires au dossier d'agrément
19. Précisions éventuelles apportées par le responsable de l'établissement en complément des pièces déjà produites dans le dossier d'agrément :..................................................................
20. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................