Article Annexe 1

1. FORMULAIRE DE DEMANDE

2. D'AUTORISATION MINISTÉRIELLE D'EXERCICE

3. Profession : ...........................................................................................................................

4. Spécialité : ...........................................................................................................................

5. ☐ Vous êtes lauréat des épreuves de vérification des connaissances (art. L. 4111-1 [I], L. 4221-12).

6. ☐ Vous êtes lauréat de l'épreuve de vérification des connaissances prévue par la loi n° 2012-157 du 1er février 2012.

7. ☐ Vous êtes lauréat de la procédure dite loi de 1972 .

8. ☐ Vous êtes de nationalité extracommunautaire titulaire de diplômes communautaires (art. L. 4111-2 [I bis], L. 4221-9).

9. ☐ Vous êtes de nationalité communautaire titulaire de diplômes communautaires non conformes aux obligations communautaires (art. L. 4131-1-1, L. 4141-3-1, L. 4151-5-1, L. 4221-14-1).

10. ☐ Vous êtes de nationalité communautaire titulaire de diplômes délivrés par un Etat tiers et reconnus par un Etat, membre ou partie, autre que la France (art. L. 4111-2 [II], L. 4221-14-2).

11. Etat civil

12. M. Mme Mlle

13. Nom de famille : ...........................................................................................................................

14. Nom d'épouse : ...........................................................................................................................

15. Prénoms : ...........................................................................................................................

16. Date de naissance : ...........................................................................................................................

17. Ville : ...........................................................................................................................

18. Pays : ...........................................................................................................................

19. Nationalité : ...........................................................................................................................

20. Coordonnées

21. Adresse personnelle : ...........................................................................................................................

22. Ville : ...........................................................................................................................

23. Code postal : ...........................................................................................................................

24. Pays : ...........................................................................................................................

25. Téléphone : ...........................................................................................................................

26. Portable : ...........................................................................................................................

27. Mél : ...........................................................................................................................

28. Diplôme de la profession considérée

29. Intitulé du diplôme : ...........................................................................................................................

30. Date d'obtention : ...........................................................................................................................

31. Pays d'obtention : ...........................................................................................................................

32. Délivré par : ...........................................................................................................................

33. Date de reconnaissance du diplôme : ...........................................................................................................................

34. Diplômes de spécialisation

35. Autres diplômes, titres et certificats

36. Exercice professionnel : fonctions exercées à l'étranger

37. Fonctions exercées en France

38. Fonctions exercées dans le cadre de la procédure d'autorisation d'exercice (*)

39. (après réussite aux épreuves ou sur recommandation de la commission)

40. (*) Cadre à remplir uniquement si vous êtes lauréat des épreuves de vérification des connaissances ou lauréat de la procédure dite loi de 1972 .

41. Projets professionnels éventuels

42. Date : ...........................................................................................................................

43. Signature