Article Annexe 1

1. DÉCLARATION D'INTÉRÊTS

2. En qualité de candidat aux fonctions d'assesseur maritime :

3. Nom : .............................................

4. Prénom : .............................................

5. Indications générales :

6. 1. Constitue un conflit d'intérêts toute situation d'interférence entre un intérêt public et des intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif d'une fonction.

7. 2. La déclaration d'intérêts qui vise à prévenir la survenance des conflits d'intérêts porte sur les intérêts détenus à la date de la candidature et dans les cinq années précédant cette date. La déclaration précise le montant des rémunérations, indemnités ou gratifications perçues au titre des éléments mentionnés aux 1° à 5° et 8° de la présente déclaration.

8. 3. La mention néant doit être portée dans les rubriques non remplies.

9. 4. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.

10. Renseignements personnels :

11. Année de naissance : .............................................

12. Profession : .............................................

13. Adresse à utiliser pour le courrier : .............................................

14. Coordonnées : .............................................

15. 1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la candidature aux fonctions d'assesseur maritime :

16. 2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq dernières années :

17. 3° Les activités de consultant exercées à la date de la candidature et au cours des cinq dernières années :

18. 4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la candidature ou lors des cinq dernières années :

19. 5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la candidature :

20. 6° Les activités professionnelles exercées à la date de la candidature par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :

21. 7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts :

22. 8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de la candidature :

23. Je soussigné : .............................................,

24. certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.

25. Fait le .../.../...

26. Signature