1. ANNEXE
2. DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE LA TAXE INTÉRIEURE DE CONSOMMATION SUR LES HOUILLES, LIGNITES ET COKES
3. (Articles 265 nonies et 266 quinquies B du code des douanes)
4. Je soussigné (nom, prénom) :
5. agissant en qualité de représentant de la société (raison sociale, adresse) :
6. demande le remboursement d'un montant de (en chiffres et en toutes lettres) :
7. pour la période du au
8. joins à la présente demande les pièces suivantes (cochez les cases correspondantes) :
□ | Un RIB original |
□ | La copie de ma déclaration d'existence |
□ | La copie de ma ou mes déclarations d'acquittement |
□ | Une attestation de non-répercussion de la taxe |
□ | Tout élément permettant de justifier que l'installation entre dans le champ de l'article 265 nonies du code des douanes |
□ | Le récapitulatif/les justificatifs des quantités de produits consommées et de celles pouvant bénéficier d'une exonération, d'une exemption ou d'un taux réduit de taxation pour la période mentionnée ci-dessus |
□ | Un descriptif du procédé industriel mis en œuvre |
□ | Les attestations permettant de justifier un usage exonéré, exempté ou taxé à taux réduit des houilles, lignites et cokes |
□ | Les factures afférentes aux livraisons de houilles, lignites et cokes sur la période mentionnée ci-dessus, qui précisent le montant de TICC versé auprès de mon fournisseur |
□ | Autre (précisez) : |
9. certifie sincères, complets et véritables les renseignements repris dans les documents joints.
10. Fait à , le
11. Signature
CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION | |
|---|---|
Service chargé de l'enregistrement | Service chargé du remboursement |
Enregistrement | Remboursement |
Date de réception : | Montant : |
Numéro : | Quittance (date et référence) : |
Cachet : | Compte crédité : |