1. DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE LA TAXE INTÉRIEURE DE CONSOMMATION SUR LE GAZ NATUREL
2. Articles 265 nonies et 266 quinquies du code des douanes
3. Je soussigné (Nom, prénom) :
4. agissant en qualité de représentant de la société (Raison sociale, adresse) :
5. demande le remboursement d'un montant de (En chiffres et en toutes lettres) :
6. pour la période du au
7. joins à la présente demande les pièces suivantes (Cochez les cases correspondantes) :
| □ Un RIB original | |
| □ La copie de ma déclaration d'existence | |
| □ La copie de ma ou mes déclarations d'acquittement | |
| □ Une attestation de non-répercussion de la taxe | |
| □ Tout élément permettant de justifier que l'installation entre dans le champ de l'article 265 nonies du code des douanes | |
| □ Le récapitulatif/les justificatifs des quantités de produits consommées et de celles pouvant bénéficier d'une exonération, d'une exemption ou d'un taux réduit de taxation pour la période mentionnée ci-dessus | |
| □ Un descriptif du procédé industriel mis en œuvre | |
| □ Les attestations permettant de justifier un usage exonéré, exempté ou taxé à taux réduit du gaz | |
| □ Les factures afférentes aux livraisons de gaz sur la période mentionnée ci-dessus, qui précisent le montant de TICGN versé auprès de mon fournisseur de gaz | |
| □ Autre (Précisez) : |
8. certifie sincères, complets et véritables les renseignements repris dans les documents joints.
9. Fait à , le .
10. Signature
| CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION | |
|---|---|
| Service chargé de l'enregistrement : | Service chargé du remboursement : |
| Enregistrement | Remboursement |
| Date de réception : | Montant : |
| Numéro : | Quittance (date et référence) : |
| Cachet : | Compte crédité : |