1. MINISTÈRE DE L'ÉDUCATION NATIONALE, DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE
2. Elections au Conseil national des universités pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques
3. Demande d'inscription sur les listes électorales
4. Je soussigné(e) :
5. Civilité : Mme : M. :
6. Nom de famille : Prénom :
7. Nom d'usage :
8. Laboratoire :
9. Adresse professionnelle :
10. Directeur de recherches titulaire (1)
11. Chargé de recherches titulaire (1)
12. souhaite être inscrit sur les listes électorales du Conseil national des universités pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques, en section |_|_| sous-section |_|_|
13. Intitulé de la sous-section (pour les disciplines médicales et odontologiques exclusivement) :
14. Intitulé de la section (pour les disciplines pharmaceutiques exclusivement) :
15. Fait à : , le |_|_| |_|_| |_|_|_|_|
16. Signature
17. Attestation du président ou du directeur d'établissement
18. Le président ou le directeur d'établissement (2)
19. atteste que M. a effectivement exercé dans cet établissement des activités d'enseignement pendant la période du 1er septembre 2014 au 31 mars 2015 à raison de heures d'enseignement.
20. Fait à : , le |_|_| |_|_| |_|_|_|_|
21. Signature et cachet du chef d'établissement
22. Nota. - Cette demande d'inscription sur les listes électorales doit être envoyée à l'adresse suivante : ministère de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche, direction générale des ressources humaines, cellule informatique élections au CNU pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques , 72, rue Regnault 75243 Paris Cedex 13.