1. MINISTÈRE DE L'ÉDUCATION NATIONALE, DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE
2. Candidature à l'élection au Conseil national des universités pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques
3. Section : |_|_| Sous-section : |_|_| Collège : |_|
4. Intitulé de la sous-section (pour les disciplines médicales et odontologiques exclusivement) :
5. Intitulé de la section (pour les disciplines pharmaceutiques exclusivement) :
6. Civilité : Mme : M. :
7. Nom de famille : Prénom :
8. Nom d'usage :
9. Date de naissance : |_|_| |_|_| |_|_|_|_|
10. Grade :
11. Etablissement :
12. Adresse personnelle :
13. Rue : N° :
14. Code postal : |_|_|_|_|_| Commune :
15. Téléphone : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
16. Adresse électronique :
17. Adresse administrative :
18. UFR ou service hospitalier :
19. Rue : N° :
20. Code postal : |_|_|_|_|_| Commune :
21. Téléphone : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Télécopie : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
22. Adresse électronique :
23. En cas d'élection, indiquer l'adresse où vous souhaitez recevoir tout document (cochez la case correspondant à votre choix) :
24. Adresse administrative Adresse personnelle
25. Fait à : , le |_|_| |_|_| |_|_|_|_|
26. Signature