1. LISTE DES ÉLÉMENTS À FAIRE FIGURER SUR LE DOCUMENT INDIVIDUEL D'HABILITATION
2. Nom :
3. Prénom :
4. Photographie (format identité) :
5. Date de naissance :
6. Entreprise :
7. Tâche(s) essentielle(s) pour la sécurité exercée(s) (le registre et le document individuel d'habilitation peuvent également mentionner les autres habilitations éventuellement détenues et les dates de validité correspondantes)
8. Périmètre d'habilitation :
9. - périmètre géographique
10. - voyageurs, fret, autres
11. - technologie des équipements, des matériels et des agrès mis à disposition
12. - procédures d'exploitation et règles de sécurité des trains dans des conditions normales, dégradées et d'urgence
13. - environnement du poste (par exemple les entités en relation avec le personnel habilité)
14. Date d'habilitation :
15. Date limite de validité de l'habilitation :
16. Signature de l'employeur :
17. Date et durée de la suspension :
18. Signature du titulaire :
19. Le registre mentionné à l'article 19 comprend les mêmes éléments à l'exception des photographies et des signatures.