1. FICHE D'INFORMATION
2. Année :
3. Nom/raison sociale :
4. N° agrément :
5. SIREN ou SIRET :
6. N° TVA intracommunautaire :
7. Adresse :
8. Téléphone : Courriel :
9. 1. En tant que représentant de l'expert agréé,
10. □ J'atteste que les compétences attendues dans le dossier de demande d'agrément sont disponibles au sein de l'organisme via les référents techniques.
11. □ J'atteste qu'aucun changement notable d'organisation, ayant eu un impact sur les éléments d'appréciation transmis dans le dossier de demande d'agrément, ne s'est déroulé au cours de l'année.
12. □ Je transmets une synthèse, avec le retour d'expérience acquis, des accidents ou des incidents, signalés par les entreprises de forage, les exploitants ou tous autres organismes, sur les projets pour lesquels l'organisme a remis une attestation.
13. Prénom, nom du déclarant :
14. Date :
15. Signature :