1. MODÈLE D'ATTESTATION DE VALIDATION DU REGISTRE DE FORMATION
2. [En-tête du prestataire agréé]
3. ATTESTATION DE VALIDATION DU REGISTRE DE FORMATION EN VUE DE LA DÉLIVRANCE DU (Préciser le brevet pour lequel le service en mer comportant une formation à bord est requis et la référence complète de l'arrêté en application duquel le brevet doit être délivré)
4. Après examen du (des) registre (s) de formation (Préciser le ou les modèles de registre (s) de formation utilisé (s) : registre à la machine/ registre au pont/ registre électrotechnique/ registre à la machine et registre au pont), dont le (s) modèle (s) est (sont) approuvé (s) par le ministre chargé de la mer,
5. Concernant ;
6. [Prénom] [Nom]
7. Né (e) le : [JJ/ MM/ AAAA] à : [lieu de naissance]
8. Nationalité :
9. Numéro d'identification du marin :
10. Le présent document atteste que la formation à bord a été dispensée conformément aux dispositions fixées par l'arrêté du 13 août 2015 modifié relatif aux registres de formation à bord des navires et que le présent candidat a reçu une formation pratique systématique aux tâches et responsabilités d'un officier (Préciser : chargé du quart à la passerelle/ chargé du quart à la machine/ électrotechnicien/ chargé du quart à la passerelle et chargé du quart à la machine] et a acquis une expérience y afférente, dont le contenu respecte les exigences de la (des) section (s) (Préciser : A-II/1/ A-III/1/ A-III/6/ A-II/1 et A-III/1) du code STCW.
11. Attestation n° :
12. Date de délivrance :
13. Nom, signature et cachet du prestataire de formation :
14. Signature du titulaire de l'attestation :