Annexe

1. FICHE D'ENTRETIEN INDIVIDUEL

2. Volet 1. - Situation personnelle

3. Nom : Prénom :

4. Né(e) le : Age :

5. Date d'envoi du courrier pour convocation à l'entretien individuel :

6. Situation familiale :

7. Nombre de personnes à charge (au sens du code de l'action sociale et des familles) :

8. Adresse personnelle :

9. Logement actuel :

10. Appartement □ Maison individuelle □

11. Propriétaire □ Locataire □

12. Contraintes d'ordre personnel ou géographique communiquées par l'agent en prendre en compte dans le cadre du projet de reclassement :

13. Par exemple : garde partagée des enfants avec conjoint séparé, enfant malade soigné à tel endroit, nécessite de rester proche de tel lieu, etc.

14. Situation du conjoint à prendre en compte : □ OUI □ NON

15. Emploi du conjoint : secteur public □ secteur privé □ sans profession □

16. Si le conjoint travaille, employeur et poste tenu :

17. Situation professionnelle :

18. Corps et grade :

19. Date d'entrée dans l'administration :

20. Formation administrative d'affectation actuelle :

21. Date d'affectation dans la formation administrative :

22. Intitulé et fonctions du poste tenu dans la formation administrative :

23. Nom et grade du supérieur hiérarchique :

24. Parcours professionnel antérieur :

25. Qualification et (ou) diplômes obtenus :

26. Perspectives d'évolution professionnelle souhaitées et domaine d'activité, types d'emploi particulièrement appréciés :

27. Formations souhaitées :

28. Volet 2. - Projet professionnel de reclassement

29. Souhaits exprimés par l'agent dans la perspective de son reclassement :

30. Secteur professionnel choisi :

31. Public □ Privé □ Indifférent □

32. Bassin d'emploi :

33. Identique □ Changer □ Indifférent □

34. Métier exercé :

35. Identique □ Changer □ Indifférent □

36. Volet 3. - Suivi individualisé de l'agent

37. Interventions du conseiller-carrière (actions, observations…)

38. Propositions de postes