1. ANNEXE V
2. MODÈLE D'ATTESTATION DE 400 MÈTRES NAGE LIBRE EN 7 MINUTES ET 40 SECONDES MAXIMUM
3. Tous les champs de cette attestation doivent être remplis pour la rendre recevable
4. Attestation de réussite au 400 mètres nage libre en moins de 7 minutes 40 secondes en vue de l'entrée en formation au brevet professionnel de la jeunesse de l'éducation populaire et du sport, spécialité “ éducateur sportif ” mention “ Activités aquatiques et de la natation ”
5. Je soussigné (e), Nom _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, Prénom _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,
6. Intitulé du diplôme _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,
7. Diplôme n° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,
8. Carte professionnelle n° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ délivrée par le service : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
9. Certifie que M./ Mme _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, né (e) le _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
10. domicilié (e) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, CP + Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
11. a effectué sans aide et sans matériel :
12. intitulé du test : distance de 400 mètres nage libre dans un temps de _ _ _ _ _ _ minutes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ secondes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
13. Le temps maximum pour rendre cette attestation recevable est de : 7 minutes et 40 secondes
14. Date de la réalisation : _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _/ _ _ _ _
15. Lieu de la réalisation : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
16. Signature du certificateur : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
17. Signature du titulaire : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
18. Fait pour servir et faire valoir ce que de droit.