Référencearticle Annexe III de l'arrêté du 13 juillet 2016 (version du 1er septembre 2016)Légifrance →
1. ATTESTATION D'ACTIVITÉ DANS UNE ENTREPRISE UTILISANT UN NAVIRE
2. Nom :
3. Prénom :
4. N° d'identification du marin, le cas échéant :
5. Date début de l'activité :
6. Date fin de l'activité :
7. Durée totale de l'activité : an mois jours.
8. Fonction(s) exercée(s) à bord :
9. Nom du navire :
10. Type de navire :
11. Pavillon :
12. Jauge brute :
13. Puissance propulsive : kW
14. Identification du chef d'entreprise :
15. Date de délivrance :
16. Signature du titulaire de l'attestation :
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