RéférenceAnnexe 5 du décret n°2016-1395 du 18 octobre 2016 (version du 21 octobre 2016)Légifrance →
1. Annexe 5
2. Modèle d‘attestation relative à l'information sur la personne de confiance
3. Je soussigné(e)
4. Nom et prénom :
5. Fonctions dans l'établissement :
6. atteste avoir délivré l'information prévue à l'article 311-0-3 du code de l'action sociale et des familles relative au droit à désigner une personne de confiance et avoir remis la notice d'information mentionnée à cet article à :
7. Nom et prénom :
8. Né(e) le à
9. Attestation signée à , le
10. Signature du directeur ou de son représentant :
11. Cosignature de la personne accueillie :
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