1. ATTESTATION DE SUIVI DE LA FORMATION
2. Cette attestation est délivrée en application de l'article 6 de l'arrêté du 14 octobre 2016 relatif à la formation requise pour la conduite d'un véhicule de la catégorie B du permis de conduire muni d'un changement de vitesses manuel, par les titulaires du permis de conduire de la catégorie B limitée aux véhicules à changement de vitesses automatique pour des raisons non médicales.
3. Raison sociale de l'établissement :
4. N° d'agrément :
5. N° SIREN ou SIRET :
6. Adresse :
7. Date et lieu de délivrance de l'agrément préfectoral :
8. Atteste que
9. Nom :
10. Nom d'usage :
11. Prénom(s) :
12. Né(e) le :
13. A :
14. Adresse :
15. Date d'obtention de la catégorie B du permis de conduire limitée à la conduite des véhicules à changement de vitesses automatique, pour des raisons non médicales :
16. Numéro d'Enregistrement Préfectoral Harmonisé (NEPH) :
17. A suivi jusqu'à son terme la formation complémentaire obligatoire requise pour la conduite d'un véhicule de la catégorie B du permis de conduire muni d'un changement de vitesses manuel.
18. Date de délivrance de l'attestation :
19. Signature du bénéficiaire de la formation :
20. Cachet de l'établissement ayant dispensé la formation :
21. Avertissement
22. Pendant quatre mois à compter de la délivrance de ce document, le titulaire de la présente attestation n'est autorisé à conduire un véhicule de la catégorie B du permis de conduire muni d'un changement de vitesses manuel sur le territoire national qu'à la condition d'être en possession de cette attestation de suivi de formation, ainsi que du titre de conduite mentionné ci-dessus, ou du certificat d'examen du permis de conduire ou d'un récépissé de déclaration de perte ou de vol du permis de conduire. A l'issue de ce délai de quatre mois, un titre de conduite correspondant à la catégorie B du permis de conduire sur lequel la mention additionnelle codifiée 78 aura été levée est obligatoire.