1. Mentions à préciser dans la demande d'autorisation de pêche
2. Zone de pêche* :
3. Période de pêche* :
4. Espèces ciblées* :
5. Demandeur* :
6. · Nom :
7. · Adresse :
8. · Raison sociale :
9. · Statut juridique de la personne morale (SA, SARL...) :
10. · Acte de propriété ou contrat d'affrètement du navire** :
11. · Nom et nationalité du/des capitaines :
12. Navire :
13. · Nom :
14. · Photos couleurs** :
15. · N° d'immatriculation :
16. · Certificat de nationalité :
17. · N° OMI :
18. · Nom(s) précédent(s) :
19. · Marques extérieures** :
20. · Port d'enregistrement :
21. · Ancien pavillon :
22. · Date de construction :
23. · Lieu de construction :
24. · Fiche matricule 304A (et annexe 1 si affrètement)** :
25. · Indicatif d'appel radio :
26. · N° MMSI :
27. · Détails relatifs à la mise en œuvre des dispositions visant à empêcher la manipulation frauduleuse du VMS installé à bord** :
28. · Enregistrement sanitaire :
29. Caractéristiques du navire :
30. · Type :
31. · Capacité d'hébergement :
32. · Cabine observateur/Contrôleur :
33. · Infirmerie :
34. · Autonomie :
35. · Longueur HT :
36. · Longueur entre PP :
37. · Largeur :
38. · Tonnage brut (GT) :
39. · Tonnage net :
40. · Déplacement :
41. · Puissance du MP :
42. · Puissance administrative :
43. · Appareils de détection et de navigation (agréés SMDSM) :
44. · N° de téléphone Iridium :
45. · N° de téléphone Inmarsat :
46. · N° de Fax :
47. · Adresse Internet :
48. Modes et équipements de pêche / caractéristiques des engins de pêche :
49. Palangre :
50. · Modèle lignes :
51. · Palangre automatique :
52. · Autres équipements :
53. · Hameçons (marque, n°) :
54. · Capacité de mise à l'eau (nombre d'hameçons) :
55. · Line shooter (marque) :
56. · Caractéristiques, schéma et dimensions des engins utilisés (si possible avec photos)** :
57. Contrôleur de pêche - Observateur de pêche :
58. · Engagement de l'armateur d'embarquement** :
59. · Cabine individuelle :
60. · Moyen de communication confidentiel :
61. · Adresse internet du contrôleur à bord :
62. Participation à des campagnes expérimentales** :
63. Mesures environnementales :
64. · Caractéristiques des dispositifs de traitement et/ou de stockage des déchets à bord :
65. · Mesures de lutte contre la mortalité aviaire, s'il y a lieu (joindre une photo ou un schéma)** :
66. · Mesures de limitation des captures accessoires (caractéristiques et photos des dispositifs de limitation de la pêche non ciblée)** :
67. · Méthode de lutte contre la déprédation, le cas échéant :
68. · Mesures prises pour le rejet vivant des prises accidentelles (requins-raies-tortues)
69. · Autres mesures :
70. * Informations à fournir dans le cadre du formulaire simplifié prévu à l'article 4 du présent arrêté
71. * * Pièce ou justificatif à fournir à l'appui de la demande
72. Fait à................................................le.............................................
73. (Lieu et date de la demande)
74. Signature et cachet du demandeur
75. Les demandes d'autorisation de pêche sont transmises par lettre recommandée avec accusé de réception à l'adresse indiquée ci-dessous :
Monsieur le Directeur des pêches Direction des pêches maritimes et de l'aquaculture Tour Séquoia, Place Carpeaux 92 055 LA DEFENSE Cedex |