1. ANNEXE 2
2. LISTE DES INFORMATIONS JOINTES À LA DÉCLARATION FAITE TRANSMISES PAR LA MAISON D'ACCUEIL HOSPITALIÈRE AU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE L'AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ
3. 1° Eléments d'identification de la structure : numéro SIREN ; numéro SIRET ;
4. 2° Nom de la structure ;
5. 3° Coordonnées de la structure : voie d'acheminement, complément d'adresse, code postal, commune (format à préciser) ; téléphone ; courriel ;
6. 4° Statut juridique de la structure :
7. Une seule réponse possible : association loi 1901 non reconnue d'utilité publique ; association loi 1901 reconnue d'utilité publique ; fondation ; autre (préciser) ;
8. 5° Capacité d'accueil ;
9. 6° Public accueilli ;
10. Une seule réponse possible : familles des personnes hospitalisées ; patients pour une prestation d'hébergement non médicalisé ; familles des personnes hospitalisées et patients pour une prestation d'hébergement non médicalisé ;
11. 7° Responsable de la structure : nom ; prénom ; coordonnées, si différentes de celle de la structure.