1. MODÈLE DE RÉCÉPISSÉ
2. RÉCÉPISSÉ DE DÉCLARATION N°
3. en date du ........ préalable à la circulation d'un bateau amphibie sur le domaine public routier
4. Vu le code de la route, notamment son article R. 435-6 ;
5. Vu l'arrêté du 10 mars 2017 relatif à la circulation des bateaux amphibies sur le domaine public routier ;
6. Vu la déclaration de conformité aux prescriptions techniques du bateau amphibie établie par son constructeur ;
7. M. X résidant rue/avenue à (commune) a déposé une déclaration préalable à la circulation d'un bateau amphibie de type XX numéro de série XX sur l'itinéraire principal ou sur un ou deux itinéraires alternatifs décrits ci-dessous pour une durée de 5 ans à compter du JJ/MM/AAAA. Le déclarant s'est engagé également à avoir intégralement reconnu le ou les itinéraires afin de s'assurer de la manœuvrabilité de son véhicule sur l'ensemble du ou des deux itinéraires et vérifier l'absence d'arrêté interdisant de les emprunter.
8. En cas de contrôle, le déclarant doit être mesure de présenter le présent récépissé de déclaration préalable.
9. En l'absence de déclaration préalable, dans le cas d'une déclaration non conforme ou si le propriétaire ou le conducteur du bateau amphibie ne respecte pas les dispositions de l'arrêté du 10 mars 2017 susvisé, les sanctions prévues à l'article R. 435-6 du code de la route s'appliquent.
10. Description du ou des itinéraires :
| POINT DE DÉPART : (adresse/commune) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Itinéraire principal | Itinéraire alternatif 1 | Itinéraire alternatif 2 | |||
| Route/avenue/rue | km | Route/avenue/rue | km | Route/avenue/rue | km |
| Point d'arrivée : (adresse/commune) | Point d'arrivée : (adresse/commune) | Point d'arrivée : (adresse/commune) | |||
| Longueur itinéraire inférieure à 10km : | Longueur itinéraire inférieure à 10km : | Longueur itinéraire inférieure à 10km : | |||
11. Départ = point d'entrée au réseau routier depuis le remisage.
12. Arrivée = point de sortie du réseau routier pour accès à l'eau.
13. Indiquez les kilomètres cumulés depuis l'adresse de départ, mesurés au début de chaque route / avenue / rue.
14. Après l'adresse, ajouter CA pour identifier un point de ravitaillement en carburant, et CN pour un chantier naval.
15. Fait à ..... le JJ/MM/AAAA. Pour le préfet et par délégation :
16. Fontion
17. Prénom Nom