Article Annexe V -Arrêté du 29 juin 2017

1. CONTENU DE L'ATTESTATION DE COMPÉTENCE DÉLIVRÉE À L'ISSUE DE LA FORMATION DE RENOUVELLEMENT

ATTESTATION DE COMPÉTENCE DE FORMATION DE RENOUVELLEMENT POUR LA MISE À DISPOSITION DU PUBLIC D'APPAREILS DE BRONZAGE

Organisme de formation

Cachet original :

Numéro de certification :

Candidat

Identité :

Nom de naissance :

Nom d'usage :

Prénoms :

Date de naissance :

Département de naissance : Lieu de naissance :

Adresse :

Numéro : Rue :

Lieudit :

Code postal : Commune :

Catégorie et intitulé de la formation suivie (si disponible) :

Numéro d'attestation individuelle (si disponible) :

Date de délivrance de l'attestation de compétence (si disponible) :

Formation suivie :

Intitulé de la formation :

Dates de formation (jj/mm/aaaa) :

Durée de formation :

Adresse de réalisation de l'action de formation :

Nom :

Numéro : Rue :

Lieudit :

Code postal : Commune :

Le signataire de l'attestation

Je soussigné(e)

Nom :

Prénom :

Fonction :

atteste l'exactitude de l'ensemble des informations fournies ci-dessus et que [nom et prénoms du candidat] satisfait aux conditions de formation de renouvellement en vue de l'obtention de l'attestation de compétence.

2. Fait, en deux exemplaires originaux, le (jj/mm/aaaa)

3. Signature

Article Annexe V

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