1. MODÈLE DU FORMULAIRE TRANSMIS AU DÉBITANT DE TABAC BÉNÉFICIAIRE D'UNE IFA
2. Formulaire d'acceptation ou de refus de l'indemnité de fin d'activité (1)
3. Je soussigné (e),
4. Nom :
5. Prénom :
6. Numéro de sécurité sociale (2) :
7. Gérant du débit numéro (3) :
8. Adresse du débit :
9. Adresse personnelle :
10. Téléphone personnel :
11. Déclare, au vu de la lettre du directeur interrégional des douanes et droits indirects me notifiant le montant de l'indemnité qui m'est accordée (4) :
12. Accepter l'indemnité de fin d'activité (5) et souhaiter que la fermeture définitive du débit de tabac dont j'assure la gestion intervienne le (6) :
13. Refuser l'indemnité de fin d'activité.
14. Fait à, le
15. Signature et cachet du débit de tabac :
16. (1) A retourner par lettre recommandée avec accusé de réception ;
17. (2) Joindre une copie lisible de votre carte vitale ;
18. (3) Numéro du débit figurant dans le courrier qui vous est adressé ;
19. (4) Cocher la case "accepter"/ "refuser" ;
20. (5) Joindre un relevé d'identité bancaire (RIB) personnel, datant de mois de 3 mois et conforme à la norme SEPA (Single Euro Payment Area) c'est-à-dire sur lequel figurent vos nom, prénom (s) ainsi que les codes IBAN (International Bank Account number) et BIC (Bank Identifier Code) de votre banque ;
21. (6) La date de fermeture définitive du débit doit intervenir 90 jours au plus tard après la date de notification de la décision d'attribution de l'indemnité.