1. MODÈLE D'ATTESTATION D'INSTALLATION D'UN DISPOSITIF DE CONVERSION
2. Attestation d'installation d'un dispositif de conversion
3. Je soussigné ......... déclare avoir installé le dispositif de conversion réceptionné sous le numéro d'agrément de prototype n° ......... sur le véhicule visé ci-dessous en respectant la procédure fournie avec le dispositif et en conformité avec la réception de ce dispositif. Je déclare transmettre dans les plus brefs délais une copie de cette attestation au fabricant du dispositif.
4. 0.1. Nom et adresse de l'installateur habilité.
5. 0.2. Nom et adresse du fabricant du dispositif.
6. 0.3. Type du dispositif.
7. 0.3.1. Numéro de l'agrément de prototype.
8. 0.4. Numéro d'identification des composants du dispositif le cas échéant.
9. 0.5. Véhicule sur lequel le dispositif a été installé.
10. 0.5.1. Marque et type.
11. 0.5.2. Année de mise en circulation.
12. 0.5.3. Numéro d'identification.
13. 0.5.4. Cylindrée (cm³).
14. 0.5.5. Type d'injection.
15. (lieu) (date) (signature)