1. MODÈLE DE FORMULAIRE D'ADHÉSION AU " CONTRAT INCITATIF CHIRURGIEN-DENTISTE "-OPTION 1 : AIDE À L'INSTALLATION EN ZONE " TRES SOUS-DOTÉE "
2. Acte d'adhésion au " Contrat incitatif chirurgien-dentiste " (1)
3. Identification du chirurgien-dentiste :
4. Je, soussigné (e),
5. Nom :
6. Prénom :
7. Numéro d'identification :
8. Adresse du lieu d'exercice principal :
9. Déclare exercer :
10. □ En individuel
11. Déclare exercer en groupe formalisé selon le mode suivant (copie du/ des contrats à annexer à l'acte d'adhésion) :
12. □ SCP
13. □ SEL
14. Autres contrats de société
15. Déclare :
16. 1° Avoir pris connaissance des dispositions de l'option conventionnelle telles qu'indiquées à l'annexe 9 du présent texte ;
17. 2° Adhérer à l'option destinée à favoriser l'installation des chirurgiens-dentistes libéraux conventionnés en zone " très sous-dotée ", telle que définie par l'ARS, et m'engager à en respecter les dispositions, pour une durée de 5 ans non renouvelables.
18. Cachet du chirurgien-dentiste
19. Fait à...............
20. Le...............
21. Accusé de réception de la caisse
22. Adhésion enregistrée (2)
23. Adhésion non enregistrée et motif du rejet :
24. Cachet de la caisse Date
25. (1) Document à remplir par le chirurgien-dentiste, en double exemplaire, et à envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie du lieu de son exercice principal. Un exemplaire signé par la caisse est ensuite renvoyé au professionnel signataire.
26. (2) Rayer les mentions inutiles.