1. ÉLÉMENTS DEVANT FIGURER DANS L'ATTESTATION DE CONFORMITÉ
Adresse de l'installation dans laquelle a été réalisée la préparation en vue de la réutilisation du (citer le produit chimique ou l'objet ayant fait l'objet d'une préparation en vue de la réutilisation) visé par la présente attestation Raison sociale de l'exploitant : SIRET : Nom de l'installation : Adresse postale complète : CP et Ville : Tel. : Courriel : |
Raison sociale de l'exploitant : SIRET : (si professionnel) Adresse postale complète CP et Ville Tel. : Courriel : |
N° d'identification de la pièce ou du lot : Poids (t), volume (m3) ou nombre d'objets : Date de livraison : |
Le produit chimique ou l'objet préparé en vue de la réutilisation respecte les dispositions suivantes : a) Conformité à une norme, une spécification industrielle et/ou une réglementation particulière : (citer la norme, la spécification industrielle et/ou le texte réglementaire) b) Le cas échéant, principales dispositions techniques de la spécification du client (par exemple composition, dimensions, type ou propriétés): Utilisation(s) autorisée(s) du produit chimique ou de l'objet issu de la préparation en vue de la réutilisation : |
Je, soussigné, certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi et que le présent (citer le produit chimique ou l'objet ayant fait l'objet d'une préparation en vue de la réutilisation) a été préparé en vue de la réutilisation conformément aux exigences définies à l'arrêté ministériel du 11/12/2018 relatif à la sortie du statut de déchet des déchets ayant fait l'objet d'une préparation en vue de la réutilisation. |
Date : Nom et signature de l'exploitant du site : |