1. ANNEXE
2. DÉCLARATION DE CANDIDATURE
3. CONCOURS NATIONAL D'AGRÉGATION POUR LE RECRUTEMENT DE PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
4. (Décret n° 84-431 du 6 juin 1984 modifié)
5. ANNÉE 2019
6. DISCIPLINE :
7. M., Mme (1)
8. Nom de famille :
9. Nom d'usage :
10. Prénom usuel :
11. Date et lieu de naissance :
12. Nationalité : Situation de famille :
13. Adresse :
14. Téléphone personnel : Portable : Téléphone professionnel :
15. Adresse électronique :
16. Titres universitaires :
17. (préciser pour la thèse : le titre, la date, le lieu de soutenance, le directeur de thèse et les membres du jury)
18. Participation à titre étranger (2) : OUI □ NON □
19. Fonctions actuelles : Etablissement d'affectation :
20. Inscriptions antérieures à ce concours préciser années et résultats obtenus :
21. Indiquer ci-dessous l'option ou les options retenues pour les épreuves dont la matière est laissée au choix du candidat conformément à l'arrêté du 13 février 1986 :
22. A M. le recteur de l'académie de, chancelier des universités.
23. J'ai l'honneur de poser ma candidature au concours ci-dessus désigné.
24. A , le
25. Signature
26. (1) Rayer la mention inutile.
27. (2) Cocher la case correspondante.