1. ANNEXE II
2. INFORMATIONS DEVANT FIGURER DANS L'ATTESTATION DE CONFORMITÉ
Adresse du site sur lequel a été réalisée la régénération ayant permis la sortie du statut de déchet du ...(citer le produit chimique ou l'objet ayant fait l'objet d'une régénération) visé par la présente attestation |
Raison sociale de l'exploitant : SIRET : |
Nom du site : |
Adresse postale complète : |
CP et Ville : |
Tél. : Courriel : |
Raison sociale de l'acheteur : SIRET : |
Adresse postale complète : |
CP et Ville : |
Tél. : Courriel : |
Identification du lot commercialisé de produit chimique ou d'objet |
Nature du produit chimique et de l'objet régénéré : |
Poids (t), volume (m3) ou nombre : |
Numéro du lot commercialisé : |
Date de livraison : |
Le produit chimique ou l'objet régénéré respecte les dispositions suivantes : |
a) Conformité à une norme ou une spécification industrielle : (citer la norme ou la spécification industrielle) |
b) Le cas échéant, principales dispositions techniques de la spécification du client (par exemple composition, dimensions, type ou propriétés) : |
Présence d'impuretés : (indiquer la nature et la quantité) |
Utilisation(s) autorisée(s) du produit chimique ou de l'objet régénéré : |
Je soussigné , certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi et que (citer le produit chimique ou l'objet ayant fait l'objet d'une régénération) a été régénéré conformément aux exigences définies à l'arrêté ministériel du 22/02/2019 relatif à la sortie du statut de déchet des produits chimiques et objets ayant fait l'objet d'une régénération. |
Date : |
Nom et signature de l'exploitant du site : |