1. MODÈLE DE FORMULAIRE DE DEMANDE D'ATTESTATION TEMPORAIRE D'EXERCICE
2. I. Informations relatives au praticien spécialiste pour lequel une autorisation temporaire d'exercice est demandée
3. Civilité : Madame □ Monsieur □
4. Nom :
5. Nom d'épouse :
6. Prénom(s) :
7. Date de naissance :
8. Lieu de naissance :
9. Nationalité :
10. Adresse :
11. Téléphone :
12. Courriel :
13. Profession : Chirurgien-dentiste □ Médecin □ Pharmacien □
14. Spécialité obtenue dans le cadre du ou des titres permettant l'exercice dans le pays d'origine :
15. Titre(s) de formation obtenu(s) et date(s) d'obtention :
16. II. Informations relatives à la formation complémentaire dispensée en France pour laquelle une autorisation temporaire d'exercice est demandée
17. Intitulé de la formation complémentaire dispensée en France pour laquelle l'autorisation temporaire d'exercice est demandée :
18. Durée de la formation complémentaire :
19. Nom de l'établissement de santé d'accueil :
20. Coordonnées de l'établissement de santé d'accueil :
21. Nom du représentant de l'établissement de santé d'accueil :
22. Intitulé du service / pôle hospitalier d'accueil :
23. Coordonnées du chef de service / responsable du pôle hospitalier d'accueil :
24. Date de prise de fonctions souhaitée dans le service / le pôle hospitalier :
25. En cas d'inscription à l'université
26. Nom de l'université française d'accueil :
27. Nom du coordonnateur local :
28. Coordonnées du coordonnateur local :