1. ANNEXE II
2. ATTESTATION DE SUIVI DE LA FORMATION DES ENSEIGANTS DE LA CONDUITE ET DE LA SÉCURITÉ ROUTIÈRE POUR L'ANIMATION DE LA FORMATION COMPLÉMENTAIRE PRÉVUE À L'ARTICLE L. 223-1 DU CODE DE LA ROUTE
3. Nous certifions que Madame, Monsieur (barrer la mention inutile)
4. Nom de famille : Nom d'usage (le cas échéant) :
5. Prénom (s) :
6. Date et lieu de naissance :
7. Résidant à :
8. Titulaire de l'autorisation d'enseigner n° Délivrée le :
9. A suivi la formation requise pour l'animation de la formation complémentaire prévue à l'article L. 223-1 du code de la route du :..../..../........ au..../..../........, dispensée par (nom et prénom du formateur) :
10. CACHET DE L'ETABLISSEMENT OU DE L'ORGANISME DE FORMATION
11. (ou nom, adresse et téléphone)
12. Fait à, le
13. Signature du titulaire de l'agrément :
Signature du bénéficiaire de la formation | Signature du formateur |