1. DÉCLARATION DE CANDIDATURE
2. Concours national d'agrégation pour le recrutement de professeurs des universités
3. (Décret n° 84-431 du 6 juin 1984 modifié)
4. Année 2020
5. DISCIPLINE :
6. M., Mme (1)
7. Nom de famille : ............................................................... Nom d'usage : ...............................................................
8. Prénom usuel :
9. Date et lieu de naissance :
10. Nationalité : ............................................................... Situation de famille : ...............................................................
11. Adresse :
12. Téléphone personnel : .............................................. Portable : .................................................... Téléphone professionnel : ...................................................
13. Adresse électronique :
14. Titres universitaires :
15. (préciser pour la thèse : le titre, la date, le lieu de soutenance, le directeur de thèse et les membres du jury)
16. Participation à titre étranger (2) : OUI □ NON □
17. Fonctions actuelles : ............................................................... Etablissement d'affectation : ...............................................................
18. Inscription(s) antérieure(s) à ce concours préciser année(s) et résultat(s) obtenu(s) :
19. ...............................................................
20. ...............................................................
21. ...............................................................
22. Indiquer ci-dessous l'option ou les options retenue(s) pour les épreuves dont la matière est laissée au choix du candidat conformément à l'arrêté du 13 février 1986 : ...............................................................
23. ...............................................................
24. ...............................................................
25. A M. le recteur de l'académie de ............................................................... chancelier des universités.
26. J'ai l'honneur de poser ma candidature au concours ci-dessus désigné.
27. A, ............................................................... le ...............................................................
28. Signature
29. 1. Rayer la mention inutile.
30. 2. Cocher la case correspondante.