1. MODÈLE D'ATTESTATION DE TRANSFORMATION
2. Attestation de transformation d'un véhicule à motorisation thermique en motorisation électrique à batterie ou à pile à combustible
3. Je soussigné, fabricant / installateur habilité (1), déclare avoir transformé sous le numéro d'agrément de prototype n° le véhicule visé ci-dessous en respectant la procédure fournie avec le dispositif de conversion et en conformité avec la réception. Je déclare transmettre dans les plus brefs délais une copie de cette attestation au fabricant du dispositif de conversion.
4. 1. Nom et adresse de l'installateur habilité :
5. 2. Nom et adresse du fabricant du dispositif :
6. 3. Type du dispositif de conversion :
7. 3.1. Numéro de l'agrément de prototype :
8. 4. Numéro d'identification des composants du dispositif le cas échéant :
9. 5. Véhicule transformé :
10. 5.1. Marque et type :
11. 5.2. Année de première mise en circulation :
12. 5.3. Numéro d'identification :
13. 5.4. Poids à vide du véhicule en ordre de marche :
14. 5.4.1 Masse en charge maximale techniquement admissible ;
15. 5.4.2 Masse en charge maximale techniquement admissible de l'ensemble ;
16. 5.5. Moteur :
17. 5.5.1. Dénomination du type :
18. 5.5.2. Marque :
19. 5.5.3. Type (bobinage, excitation) :
20. 5.5.4. Puissance horaire maximale (kW) :
21. 5.5.5. Tension de service (V) :
22. 5.5.6. Type de batterie :
23. 5.5.7. Emplacement :
24. 5.6. Propulsion par l'hydrogène (si présent)
25. 5.6.1. Système hydrogène conçu pour utiliser de l'hydrogène liquide/Système hydrogène conçu pour utiliser de l'hydrogène (gazeux) comprimé/Composant hydrogène conçu pour utiliser de l'hydrogène liquide/Composant hydrogène conçu pour utiliser de l'hydrogène (gazeux) comprimé (1)
26. (1) Supprimer les mentions qui ne conviennent pas.
27. (Lieu) (Date)
28. (Signature)