1. COUPON N° 1
2. Accord à la transmission de vos données personnelles rattachées à votre contrat de fourniture de gaz naturel
3. COUPON À RETOURNER DANS L'ENVELOPPE PRÉ-AFFRANCHIE JOINTE À CE COURRIER (attention : ne retourner qu'un seul coupon dans l'enveloppe).
4. Référence client :
5. PCE :
6. En renvoyant ce coupon à mon fournisseur, je confirme que je donne mon accord pour que mes données personnelles contenues dans mon contrat de fourniture de gaz naturel au tarif réglementé de vente soient mises à disposition des fournisseurs de gaz naturel qui en feraient la demande, et pour être contacté à cet effet, y compris par voie électronique (ex. SMS, courriel, automate d'appels).
7. Mon consentement à cette mise à disposition sera pris en compte le [6 mois après la publication du présent arrêté].
8. Fait le :
9. Nom, Prénom :
10. Signature :
11. COUPON N° 2
12. Refus définitif à la transmission de vos données personnelles rattachées à votre contrat de fourniture de gaz naturel
13. COUPON À RETOURNER DANS L'ENVELOPPE PRÉ-AFFRANCHIE JOINTE À CE COURRIER (attention : ne retourner qu'un seul coupon dans l'enveloppe).
14. Référence client :
15. PCE :
16. En renvoyant ce coupon à mon fournisseur, je refuse de façon définitive que mes données personnelles contenues dans mon contrat de fourniture de gaz naturel au tarif réglementé de vente soient mises à disposition des fournisseurs de gaz naturel qui en feraient la demande.
17. J'ai conscience que je devrai avoir souscrit à un contrat de fourniture de gaz naturel en offre de marché avant l'échéance de mon contrat aux tarifs réglementés de gaz au 30 juin 2023.
18. Mon refus à cette mise à disposition sera pris en compte le [6 mois après la publication du présent arrêté].
19. Fait le :
20. Nom, Prénom :
21. Signature :