1. COUPON N° 1
2. Accord à la transmission des données personnelles rattachées au contrat de fourniture de gaz naturel de l'immeuble ou de la copropriété que vous représentez
3. COUPON À RETOURNER À L'AIDE DE L'ENVELOPPE T PRÉ-AFFRANCHIE JOINTE À CE COURRIER (attention : ne retourner qu'un seul coupon dans l'enveloppe).
4. Référence client :
5. PCE :
6. En renvoyant ce coupon, je confirme que je souhaite que les données personnelles du contrat de fourniture de gaz naturel au tarif réglementé de vente de l'immeuble ou de la copropriété que je représente soient mises à disposition des fournisseurs de gaz naturel qui en feraient la demande, et pour être contacté à cet effet, y compris par voie électronique (ex. SMS, courriel, automate d'appels).
7. Mon consentement à cette mise à disposition sera pris en compte le [6 mois après la publication du présent arrêté].
8. Fait le :
9. Nom, Prénom :
10. Signature :
11. Le signataire déclare être dûment habilité pour donner son accord à la transmission de l'ensemble de ces données.
12. COUPON N° 2
13. Refus définitif à la transmission des données personnelles rattachées au contrat de fourniture de gaz naturel de l'immeuble ou de la copropriété que vous représentez
14. COUPON À RETOURNER DANS L'ENVELOPPE PRÉ-AFFRANCHIE JOINTE À CE COURRIER (attention : ne retourner qu'un seul coupon dans l'enveloppe).
15. Référence client :
16. PCE :
17. En renvoyant ce coupon à mon fournisseur, je refuse de façon définitive que les données personnelles du contrat de fourniture de gaz naturel au tarif réglementé de vente de l'immeuble ou de la copropriété que je représente soient mises à disposition des fournisseurs de gaz naturel qui en feraient la demande.
18. J'ai conscience que l'immeuble ou que la copropriété que je représente devra avoir souscrit à une offre avant l'échéance du contrat aux tarifs réglementés de gaz au 30 juin 2023.
19. Mon refus à cette mise à disposition sera pris en compte le [6 mois après la publication du présent arrêté].
20. Fait le :
21. Nom, Prénom :
22. Signature :
23. Le signataire déclare être dûment habilité pour donner son refus définitif à la transmission de l'ensemble de ces données.