1. ANNEXES
2. ANNEXE 1
3. FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION D'EXERCICE
4. Profession :
5. Spécialité :
6. Etat civil
7. M. Mme Mlle
8. Nom de famille :
9. Nom d'épouse :
10. Prénoms :
11. Date de naissance :
12. Ville :
13. Pays :
14. Nationalité :
15. Coordonnées
16. Adresse personnelle :
17. Ville :
18. Code postal :
19. Pays :
20. Téléphone :
21. Portable :
22. Mél :
23. Activité*
24. Activité / profession exercée en tant que professionnel de santé au moment du dépôt du dossier :
25. Etablissement :
26. Service :
27. Coordonnées :
28. Date d'entrée dans l'établissement :
29. Diplôme de la profession considérée
30. Intitulé du diplôme :
31. Date d'obtention :
32. Pays d'obtention :
33. Délivré par :
34. Date de reconnaissance du diplôme dans un pays membre de l'Union européenne, le cas échéant :
35. Diplômes de spécialisation
PAYS | INTITULÉ | DATE | UNIVERSITÉ |
|---|---|---|---|
36. * renseignements indispensables pour la délivrance de l'attestation permettant de poursuivre votre activité.