1. ANNEXE V
2. RELEVÉ D'ACTIVITÉ ANNUELLE ANNEE 20--
Madame Monsieur (barrer la mention inutile) NOM DE NAISSANCE : | Prénom : |
Adresse : | |
Téléphone : | Mail : |
Numéro de carte professionnelle : | |
Nombre de sauts effectués au cours de l'année 20… : | |
Titulaire du : (barrer la ou les mentions inutiles) | |
BEES 1er degré spécialité « progression traditionnelle » n° : | Nombre de parachutages d'élèves avec SOA : |
BPJEPS mention ou option « méthode traditionnelle » n° : | |
BEES 1er degré spécialité « progression accompagnée en chute » n° : | Nombre de sauts PAC : |
BPJEPS mention ou option « progression accompagnée en chute » n° : | |
BEES 1er degré spécialité « parachute biplace Tandem » n° : | Nombre de sauts TANDEM : |
BPJEPS mention ou option TANDEM n° : | |
3. Je soussigné déclare sur l'honneur que les renseignements portés ci-dessus sont exacts.
4. Date : Signature :
5. Le relevé d'activité annuelle est à envoyer au DTN de la Fédération française de parachutisme accompagné pour l'activité « saut en tandem » du certificat médical prévu aux annexes II ou III, le cas échéant.