1. MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR, DE LA RECHERCHE ET DE L'INNOVATION
2. ÉLECTIONS AU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS POUR LES DISCIPLINES DE SANTÉ
3. DEMANDE D'INSCRIPTION SUR LES LISTES ÉLECTORALES
4. Je soussigné (e) :
5. Civilité : madame : monsieur :
6. Nom de famille : Prénom : .
7. Nom d'usage :
8. Laboratoire :
9. Adresse professionnelle :
10. Directeur de recherches titulaire (1) Chargé de recherches titulaire (1)
11. Souhaite être inscrit sur les listes électorales du Conseil national des universités pour les disciplines
12. de santé, en section |__|__| sous-section |__|__|
13. Intitulé de la sous-section (pour les disciplines médicales et odontologiques exclusivement) :
14. Intitulé de la section (pour les disciplines pharmaceutiques, la maïeutique, les sciences de la rééducation et de la réadaptation, les sciences infirmières exclusivement) :
15. Fait à :le : |__|__||__|__||__|__|__|__|
16. Signature :
17. Attestation du président ou du directeur d'établissement
18. Le président ou le directeur d'établissement (2)
19. atteste que M
20. a effectivement exercé dans cet établissement des activités d'enseignement pendant la période du 1er septembre 2020 au 30 juin 2021 à raison de heures d'enseignement.
21. Fait à :le : |__|__||__|__||__|__|__|__|
22. Signature et cachet du chef d'établissement
23. Cette demande d'inscription sur les listes électorales doit être envoyée à la cellule " élections au CNU pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques ", dgrh-a2.sante-electioncnu@education.gouv.fr).
24. (1) Rayer la mention inutile.
25. (2) Indiquer l'établissement concerné (université…).