1. MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR, DE LA RECHERCHE ET DE L'INNOVATION
2. CANDIDATURE A L'ÉLECTION AU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS POUR LES DISCIPLINES DE SANTÉ
3. SECTION : |__|__| SOUS-SECTION : |__|__| COLLEGE : |__|
4. intitulé de la sous-section (pour les disciplines médicales et odontologiques exclusivement) :
5. intitulé de la section (pour les disciplines pharmaceutiques, la maïeutique, les sciences de la rééducation et de la réadaptation, les sciences infirmières exclusivement) :
6. Civilité : madame : monsieur :
7. Nom de famille :Prénom : .
8. Nom d'usage :
9. Date de naissance : |__|__||__|__||__|__|__|__|
10. Grade :
11. Etablissement :
12. Adresse personnelle :
13. Rue :N° :
14. Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
15. Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
16. Adresse électronique :
17. Adresse administrative :
18. UFR ou service hospitalier :
19. Rue :N° :
20. Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
21. Adresse électronique :
22. Fait à :le : |__|__||__|__||__|__|__|__|
23. Signature :
24. Cette demande de candidature à l'élection doit être envoyée à la cellule " élections au CNU pour les disciplines de santé ", dgrh-a2.sante-electioncnu@education.gouv.fr).