1. Déclaration de changement de propriétaire.
2. Déclaration de changement d'exploitant du navire.
3. Déclaration de changement de société de classification habilitée.
4. Article 130.7 de la division 130 du règlement annexé à l'arrêté du 23 novembre 1987 modifié relatif à la sécurité des navires.
5. Nom du navire :
6. Immatriculation :
7. Type de navire :
8. Jauge brute :
9. Longueur hors tout :
10. Nombre équipage :
11. Nombre passager :
12. Nombre personnel spécial :
13. Date de pose de quille :
14. Type d'exploitation :
15. Nom du propriétaire, exploitant du navire ou société de classification précédant(e) :
16. Coordonnées du propriétaire, exploitant du navire ou société de classification précédant(e) :
17. Nom du nouveau propriétaire, exploitant du navire ou société de classification :
18. Coordonnées du nouveau propriétaire, exploitant du navire ou société de classification :
19. Nom de l'exploitant du navire :
20. Coordonnées de l'exploitant du navire :
21. Nom et qualité du déclarant :
22. Date :
23. Lieu :
24. Signature :