1. Modèle d'attestation de conformité au moteur type
2. Moteurs existants non certifiés
3. Lieu et date de la visite du moteur :
4. Nom du navire sur lequel est installé le moteur :
5. Renseignements généraux concernant le moteur visité :
6. Constructeur :
7. Type de moteur :
8. Cycle de combustion :
9. Numéro de série :
10. Identification du moteur type (ou parent) :
11. Cycle(s) d'essai (E2 / E3 / D2 / C1) :
12. Vitesse nominale (tr/min) :
13. Puissance nominale (kW) :
14. Nombre et disposition des cylindres :
15. Cylindrée totale (litre) :
16. Identification des éléments du moteur visité (n° figurant sur la plaque signalétique) :
17. Réfrigérant d'air de suralimentation :
18. Turbocompresseur :
19. Injecteur :
20. Pompe d'injection :
21. Régulateur :
22. Came d'injection :
23. Culasse :
24. Piston :
25. Autre (selon éléments figurant dans le dossier technique type) :
26. Réglage des paramètres du moteur visité :
27. Calage de l'avance à injection :
28. Pression d'ouverture des injecteurs :
29. Autre (selon paramètres figurant dans le dossier technique type) :
30. Je soussigné(e), [NOM PRENOM] ...,
31. agissant pour la société ...,
32. en qualité de ...,
33. atteste de l'exactitude des renseignements figurant dans ce document et atteste que le moteur visité est conforme / non-conforme (rayer la mention inexacte) au dossier technique du moteur type n° ...
34. Signature :