1. CERTIFICAT INTERNATIONAL D'EXEMPTION DES BARGES SANS ÉQUIPAGE NI PROPULSION AUTONOME DE L'APPLICATION DES RÈGLES RELATIVES À LA PRÉVENTION DE LA POLLUTION PAR LES HYDROCARBURES
2. Délivré en vertu des dispositions de la Convention internationale de 1973 pour la prévention de la pollution par les navires, telle que modifiée par le Protocole de 1978, y relatif ( la Convention ), au nom du Gouvernement :
3. (nom officiel complet du pays)
4. par(Titre officiel complet de la personne ou de l'organisme compétent désigné en vertu des dispositions de la Convention)
5. Caractéristiques du navire (*)
6. Nom du navire
7. Numéro ou lettres distinctifs
8. Port d'immatriculation
9. Jauge brute
10. (*) Les caractéristiques du navire peuvent aussi être présentées horizontalement dans des cases.
11. IL EST CERTIFIÉ :
12. 1. Que la barge sans équipage ni propulsion autonome a été visitée conformément aux dispositions de la règle 3.7 de l'Annexe I de la Convention;
13. 2. Qu'à la suite de cette visite, il a été constaté que la barge sans équipage ni propulsion autonome remplit les conditions suivantes :
14. 2.1. Elle n'a pas de moyens de propulsion mécanique;
15. 2.2. Elle n'a ni personnes ni animaux vivants à bord ;
16. 2.3. Elle n'est pas utilisée pour conserver des eaux usées pendant le transport ; et
17. 2.4. Elle n'a aucun dispositif qui risque de produire des eaux usées telles que définies à la règle 1.3 de l'Annexe IV de la Convention ; et
18. 3. Que le navire est exempté, en vertu de la règle 3.2 de l'Annexe IV de la Convention, de l'application des prescriptions relatives à la délivrance des certificats et aux visites connexes des règles 4.1 et 5.1.
19. Le présent certificat est valable jusqu'au (jj/mm/aaaa)sous réserve que les conditions de l'exemption continuent d'être remplies.
20. Date d'achèvement de la visite sur la base de laquelle le présent certificat est délivré
21. (jj/mm/aaaa)
22. Délivré à(lieu de délivrance du certificat)
23. Le (jj/mm/aaaa)
24. (date de délivrance) (signature de l'agent autorisé qui délivre le certificat)
25. (cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité)