1. 1. Nom et numéro OMI du navire destinataire :
2. 2. Port :
3. 3. Date à laquelle la livraison commence :
4. 4. Nom, adresse et numéro de téléphone du fournisseur du fuel-oil pour moteurs marins :
5. 5. Nom(s) du produit :
6. 6. Quantité en tonnes métriques :
7. 7. Densité à 15°C, kg/m3 (*) :
8. 8. Teneur en soufre (% m/m) (**) :
9. 9. Déclaration signée par le représentant du fournisseur du fuel-oil et attestant que le fuel-oil livré est conforme à la règle 18.3 de la présente Annexe et que la teneur en soufre du fuel-oil livré ne dépasse pas :
10. □ la valeur limite indiquée à la règle 14.1 de la présente Annexe ;
11. □ la valeur limite indiquée à la règle 14.4 de la présente Annexe ; ou
12. □ la valeur limite spécifiée par l'acquéreur de ___________ (% m/m), telle qu'indiquée par le représentant du fournisseur du fuel-oil et sur la base de la notification de l'acquéreur selon laquelle le fuel-oil :
13. 9.1. est censé être utilisé en association avec un moyen équivalent d'assurer le respect des dispositions de la règle 4 de la présente Annexe; ou
14. 9.2. fait l'objet d'une exemption pertinente accordée à un navire afin de lui permettre d'effectuer des essais pour la recherche de techniques de réduction et de contrôle des émissions d'oxydes de soufre conformément aux dispositions de la règle 3.2 de la présente Annexe.
15. Le représentant du fournisseur du fuel-oil doit remplir la déclaration en cochant d'une croix(x) la/les case(s) applicable(s).
16. (*) Le fuel-oil devrait être mis à l'essai conformément à la norme ISO 3675:1998 ou ISO 12185:1996
17. (**) Le fuel-oil devrait être mis à l'essai conformément à la norme ISO 8754:2003.