1. DÉCLARATION DE CONFORMITÉ - NOTIFICATION DE LA CONSOMMATION DE FUEL-OIL
2. Délivrée en vertu des dispositions du Protocole de 1997, tel que modifié, modifiant la Convention internationale de 1973 pour la prévention de la pollution par les navires, telle que modifiée par le Protocole de 1978 y relatif (ci-après dénommée " la Convention "), sous l'autorité du Gouvernement de la RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
3. par
4. (titre officiel complet de la personne ou de l'organisme compétent autorisé en vertu des dispositions de la Convention)
5. Caractéristiques du navire (*)
6. Nom du navire
7. Numéro ou lettres distinctifs
8. Numéro OMI (Annexe 213-0.A.1)
9. Port d'immatriculation
10. Jauge brute
11. (*) Les caractéristiques du navire peuvent aussi être présentées horizontalement dans des cases.
12. IL EST DÉCLARÉ :
13. que le navire a soumis à l'Administration les données prescrites par la règle 22A de l'Annexe VI de la Convention, qui concernent l'exploitation du navire du (jj/mm/aaaa) au (jj/mm/aaaa); et
14. que les données ont été recueillies et notifiées conformément à la méthode et aux procédures indiquées dans le SEEMP du navire qui était en vigueur pendant la période allant du (jj/mm/aaaa) au (jj/mm/aaaa).
15. La présente Déclaration de conformité est valable jusqu'au (jj/mm/aaaa)
16. Délivrée à :
17. (lieu de délivrance de la Déclaration)
Le (jj/mm/aaaa) (date de délivrance) | (signature de l'agent dûment autorisé qui délivre la Déclaration) (cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité qui délivre la Déclaration) |