Référencearticle ANNEXE III de l'arrêté du 25 février 2022 (version du 3 mars 2022)Légifrance →
1. MODÈLE DE MANDAT
2. Je, soussigné (e),, demeurant à.
3. DONNE POUVOIR ET MANDATE
4. , demeurant à.
5. POUR :
6. -effectuer en mon nom une demande de recours gracieux pour mon inscription sur la liste électorale.
7. OU
8. -effectuer en mon nom une demande de recours gracieux pour ma radiation de la liste électorale.
9. OU
10. -effectuer en mon nom une demande de rectification ou d'accès aux données personnelles me concernant.
11. Fait à, le
12. Le Mandant :
13. (personne qui donne le mandat)
14. (Nom (s) et prénom (s) suivis de la mention " Bon pour mandat " et de la signature originale)
15. Le Mandataire :
16. (personne qui est mandatée) (Nom (s) et prénom (s) suivis de la mention " Bon pour acceptation " et de la signature originale)
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